Анкета подачи заявок

Поиск подходящего онкологического клинического исследования

Как это работает?

1. Вы заполняете анкету.

2. Мы сопоставляем ее со всеми клиническими исследованиями на сайте Минздрава России.

3. Связываемся с врачами - исследователями из Вашего и других регионов России.

4. Присылаем Вам один из трех ответов:

• В настоящее время, подходящих исследований нет;

• Нам требуется дополнительная информация для поиска;

• Мы нашли для вас подходящее исследование.

Оставить заявку:

2. Стадия заболевания по TNM (как в выписке / справке):

3. Стадия заболевания (как в выписке / справке) I

III

Комментарии

4. Внесите диагноз полностью как в последнем консультативном заключении или выписной справке Нет никаких данных

Комментарии

5. Жалобы на состояние здоровья в настоящий момент (описать) Жалоб нет

Описать жалобы (слабость, боли, кашель, снижение массы тела и др.)

6. Проводился ли забор опухолевой ткани для исследования? Опухолевую ткань не забирали
Выполненяли биопсию
Выполняли операцию

7. Результаты изучения опухолевой ткани:

8. Какое хирургическое лечение выполнялось? Хирургическое лечение не выполнялось

Хирургическое лечение планируется

Название операции и дата

9. Какое химиотерапевтическое лечение выполнялось? Химиотерапевтическое лечение не получал
Получал химиотерапию перед операцией
Получал химиотерапию после операции
Получал химиотерапию первой линии
Получал химиотерапию второй линии
Получал химиотерапию третьей линии
Получал химиотерапию четвёртой линии

10. Выполнялось другое лечение? Не выполнялось
Гормонотерапия
Вакцинотерапия
Лучевая терапия

11. Какие сопутствующие есть заболевания? Нет
СПИД(ВИЧ)
Гепатит

12. Внесите данные последнего обследования:

13. Возраст

14. Пол Женский

Мужской

15. Общее состояние онкологического больного Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания

Больной неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу например, легкую домашнюю или канцелярскую работу

Больной способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении

Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования

Cовершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели

16. Вредные привычки: Нет
Курение
Алкоголь
Наркотики

17. Адрес электронной почты:

18. Номер телефона для связи:

19. Укажите город проживания:

20. Готовы приезжать в другой город на время исследования? Нет
Москва
Санкт-Петербург
Любой город в России

21. Откуда Вы узнали про эту возможность получить помощь? Советы знакомых
Социальные сети
Через поиск Яндекс / Гугл
Вебинары / конференции

Я даю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен Ознакомлен